Печінковий профіль
Клінічна важливість
Аутоімунні хвороби печінки включають:
- аутоімунний гепатит (АІГ)
- первинний біліарний цироз печінки (ПБЦ) та
- первинний склерозуючий холангіт (ПСХ).
Переважно жінки уражаються на аутоімунний гепатит (АІГ, ранні назви: люпоїдний гепатит, активний хронічний гепатит). Хвороба проявляється підвищеними рівнями білірубіну, печінкових ензимів та імуноглобулінів, типовими гістологічними змінами (біопсія печінки показує некрози паренхіматозних клітин з інфільтрацією лімфоцитами та плазматичними клітинами) та виявленням різноманітних аутоантитіл. Кількість АІГ у західній Європі становить 1.9 випадків на 100,000 населення на рік. Без лікування, аутоімунний гепатит швидко розвивається у цироз печінки. Проте, якщо імуносупресивна терапія починається у слушний час та триває послідовно усе життя пацієнта, то пацієнт має нормальну тривалість життя. Для диференціальної діагностики з вірусними гепатитами повинно бути проведено дослідження відповідних серологічних параметрів сироватки. Циркулюючі аутоантитіла мають велике значення для діагностики АІГ. Вони зустрічаються у більшості пацієнтів, але їх роль у патогенезі є дискутабельною. Також немає чіткого співвідношення між активністю чи прогнозуванням хвороби та титрами антитіл. Крім антитіл проти SLA/LP з АІГ асоціюються наступні аутоантитіла: антитіла проти ядер клітин (ANA), nDNA, гладкої мускулатури (SMA, з найбільш важливим антигеном-мішенню F-актином), печінково- ниркових мікросом (LKМ-1, антиген-
мішень: цитохром P450 IID6) та гранулоцитів (pANCA). Аутоантитіла проти SLA/LP, що можуть сьогодні бути виміряними імуноферментим методом EUROIMMUN можливо мають найвищу діагностичну цінність серед усіх антитіл, що виявляються при аутоімунному гепатиті. Анти- SLA/LP виявляються при АІГ поодинці або разом з іншими аутоантитілами. Не дивлячись на те, що вони зустрічаються лише у 30% випадків, провісна цінність їх становить майже 100%. Кожен позитивний результат по суті доводить наявність аутоімунного гепатиту (доводить, що відповідні клінічні симптоми є присутніми).
Дослідження аутоантитіл проти SLA/LP, що відбувалися дотепер, були можливими тільки у деяких спеціальних лабораторіях. Раніше підозрювалося, що антиген SLA є ідентичним з печінковими цитокератинами 8 та 18 або з ензимом глутатіон-S- трансферазою. Не так давно було доведено, що це безсумнівно не так. Нещодавно відкритий антиген-мішень SLA/LP тільки в останній час був ідентифікований на рівні ДНК. Це можливо молекула цитоплазми, що задіяна у регуляції біосинтезу протеїнів (UGA-супресор -тРНК асоційований протеїн). Велика діагностична цінність аутоантитіл проти SLA-LP тепер ясно доведено.
Аутоантитіла проти ядер клітин (ANA) і проти гладкої мускулатури (SMA) є частими при АІГ, але також виявляються від 10% до 20% у пацієнтів з хронічними вірусними гепатитами та іншими хворобами. Аутоантитіла проти LKМ-1 можуть бути знайдені тільки у 1% дорослих пацієнтів з АІГ, але вони є більш частими у дітей. Аутоантитіла проти LKМ-1 також можуть бути виявлені від 1% до 2% у пацієнтів з позитивними серологічними результатами на гепатит С. У протиставленні до усіх інших аутоантитіл, антитіла проти SLA/LP є найбільш специфічними для АІГ та не описані при вірусних гепатитах.
Деякі автори класифікують аутоімунні гепатити у відповідності із знаходженням аутоантитіл: підтип I (ANA ,SMA), підтип II (антитіла проти LKМ-1) та підтип III
(антитіла проти SLA/LP). Ця класифікація не має ні клінічної ні терапевтичної чи прогностичної значущості. Діагноз АІГ оснований на клінічній картині, результатах біохімічних та серологічних тестів та присутності реакції запалення при гістологічному дослідженні. Це потребує виключення інших випадків хронічних гепатитів, таких як вірусний, алкогольний та медикаментозний, та розмежування з іншими аутоімунними печінковими хворобами (первісний жовчний цироз печінки та первісний склерозуючий холангіт). Діагноз АІГ є відповідним тоді, коли 4 з 5 наступних головних критеріїв співпадають. Якщо усі 5
критеріїв є присутніми, діагноз встановлено. Діагноз є підтвердженим, якщо пацієнт піддається імуносупресивній терапії.
Головні критерії діагнозу аутоімунного гепатиту:
- Гістологічні докази гепатиту
- Виявлення аутоантитіл (ANA ,SMA, LKM, SLA/LP)
- Гіпергаммаглобулінемія
- Негативна серологія на НBV та HCV
- Виявлення HLA антигенів B8, DR3 чи DR4
Серологічне виявлення аутоантитіл проти SLA-LP забезпечує точне розмежування з вірусними гепатитами у однієї третини пацієнтів з АІГ. Таким чином аутоімунна серологія гепатиту була збагачена додатковим параметром, чия важливість повинна бути оцінена вище, ніж важливість антитіл проти ядер клітин, ДНК, гладкої мускулатури та печінково- ниркових мікросом (ANA, nDNA, АSMA, LKМ). Дослідження цих антитіл має значні наслідки для гепатологічної клініки: наслідок невірного лікування АІГ інтерфероном може бути таким же фатальним, як і імуносупресивна терапія вірусних інфекцій. Антимітохондріальні антитіла (АМА) вперше були винайдені у сироватках пацієнтів з первинним біліарним цирозом печінки непрямим імуннофлуоресцентним методом,
використовуючи зрізи тканин. Якщо взяти субмітохронодріальні фракції як антигени, то буде видно, що декілька біохімічно визначених субстанцій є мішенями для АМА. Дев’ять АМА типів (від М1 до М9) може бути визначено за локалізацією антигенів на внутрішній або зовнішній мітохондріальній мембрані, їх чутливості до трипсину та гель електрофоретичних показників.
Стандартним методом виявлення антитіл проти мітохондрії є непряма імунофлуоресценція, найбільш розповсюдженими субстратами є зрізи з заморожених тканин нирок пацюка або миші. При позитивному результаті спостерігається типова гранулярна флуоресценція ниркових канальців. Але антитіла проти мітохондрій пов’язані з різними захворюваннями, наприклад, первинним біліарним цирозом печінки, сифілісом, міокардитом, системною червоною вовчанкою. Моноспецифічні аналізи (EUROASSAY, ELISA) є необхідними для диференціації різних видів антимітохондріальних антитіл.
Високі титри антитіл проти М2 є характерними для первинного біліарного цирозу печінки, де ензим Е2 та протеїн Х комплексу піруват дегідрогеназ є найбільш вірогідними антигенами. Більш того, антиген проти М2 може також бути визначеним – переважно у низьких титрах – при інших хронічних печінкових хворобах (у 30% випадків) та при прогресуючому системному склерозі (7-25%). Для пацієнтів з прогресуючим системним склерозом, які демонструють антитіла проти антигену М2, можливі клінічні збіги з первинним біліарним цирозом печінки.
Первинний біліарний цироз печінки (ПБЦ) – печінковий цироз, який має форму негнійного, деструктивного запалення жовчних каналів. У жінок це трапляється у 10 разів частіше ніж у чоловіків. У клінічній картині на передньому плані знаходиться холестаз. У Європі кожні 13 з 100 000 людей на рік хворіють цією хворобою. Оскільки цироз проявляється не у кожному випадку, та у більшості лише на останній стадії, ця хворобу найліпше описано як „хронічний негнійний, деструктивний холангіїт”. Патогномонічним є серологічне виявлення аутоантитіл проти мітохондріальних фракцій М2 (АМА М2) та
проти ядерних вкраплень (кислотний протеїн SP 100).
Первинний склерозуючий холангіїт (ПСХ) реєструється на рівні 4 випадки на кожні 100 000 населення на рік. Клінічна картина також характеризується холестазом. Суть діагностики є відповідні лабораторні знахідки, гістологія та РЕХП (ретроградна ендоскопічна холангіопанкреографія). Чоловіки уражаються частіше, і у половини пацієнтів присутній супутній виразковий коліт (при цьому при виразковому коліті ПБЦ реєструється на рівні 4%). Більшість пацієнтів з ПСХ мають аутоантитіла проти гранулоцитів (pANCA). Іноді pANCA також реєструються при АІГ та ПБЦ, та їх цінність для диференціальної діагностики обмежена у цій ситуації – між тим, pANCA є показниками аутоімунної хвороби печінки та можуть бути використані як засоби
розмежування з інфекційними формами гепатитів. Хоча клінічні збіги між ПСХ та АІГ описані, антитіла проти SLA/LP не знайдені у таких пацієнтів.